Employment Discrimination Form

Nombre, dirección y teléfono de alguien que NO resida con usted, pero sabra como comunicarse con usted:

The commission can investigate your complaint only if you believe you were treated differently and harmed because of your race, color, religion, ancestry, age, sex, national origin, familial status, disability or the use, handling or training of a guide or support animal for blindness, deafness or physical disability. For example, if you feel you were treated worse than someone else because of your race, please indicate race as the reason. If you feel you were treated differently because of your race and sex, please check both race and sex. Only check those reasons which explain why you were harmed. Also, please identify your race, color, religion, national origin or ancestry, if you were discriminated against based on those factors.

La comisión puede investigar su queja sólo si usted cree que fue tratado de manera diferente y perjudicada debido a su raza, color, religión, ascendencia, edad, sexo, origen nacional, estado familiar, discapacidad o el uso, manejo o capacitación de un guía o apoyo para la ceguera, la sordera o la discapacidad física. Por ejemplo, si sientes que te trataron peor que otra persona debido a tu raza, indica la raza como la razón. Si sientes que te trataron de manera diferente debido a tu raza y sexo, por favor revisa tanto la raza como el sexo. Sólo comprueba las razones que explican por qué te perjudicaron. Además, favor de identifcar su raza, color, religión, origen nacional o ascendencia, si usted fue discriminado en base a esos factores.

Si cree que se le ha perjudicado porque se quejó de lo que creía que era una discriminación ilegal, porque presentó una queja sobre discriminación ilegal, o porque ayudó a otra persona a quejarse de discriminación, complete la siguiente información:

¿Cuando Fue Contratado O Cuando Solicita Para Un Trabajo Con El Empleador?

Si ha presentado esta reclamo con cualquier otra agencia local, estatal o federal, favor de responder a las siguiente.

¿Ha participado en alguna demanda de tribunal con respecto a este asunto? (acciones del tribunal iniciadas por usted o cualquiera de los se). si es así, favor de especificar el tribunal y la fecha presentada, a lo mejor de su memoria.

Si usted tiene un abogado que lo estará representando en este asunto, podría hacer que su abogado nos envíe una carta que confirme esto (no necesita un abogado para presentar una queja)